附件
山东省技术转移人才培养基地申报书
申报单位（盖章）：推荐单位（盖章）：申报日期：
山东省科学技术厅制年月日
1
f一、申报机构基本情况
申报单位名称
成立日期
年月
法人类型
□企业法人□事业法人□社团法人
属地
转移机构专业领域
□否
□是
□国家
□省级
□市级
□农业□先进制造
□电子信息
□新材料其它，请注明
□新能源
注册资本
注册地区
省
法定代表人机构负责人
姓
名
姓名
市
县（区、市）
职务
职务
身份证号电子邮件
联系人
电话通信地址
手机
传真邮编
经营范围
培训资质
总人数
人
专职人员数
人
人员情况
高级职称
人
中级职称
人
技术经纪人
人
硕士以上
人
技术转移人才培训
上年度培训情况
技术经纪人培训
科技成果转化人才培训
2
f二、师资及教材情况（1500字以内）三、场地及设备情况（1500字以内）
3
f四、取得的培训效果（1500字以内）
五、附件（相关证明材料）
包括营业执照、法人身份证、培训情况以及有关部门批准的职业培训资格和收费许可等有关证明材料。
4
f六、申报主体承诺
我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人或单位负责人：（签字或盖章）
七、所在设区市科技局意见
单位公章：年月
主管领导：（签字或盖章）
单位公章：年月日
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