本地户籍人口信息采集表
户籍信息
户主姓名纯老家庭
○是○否
家庭人数低保户
户别
○集体户○家庭户
○是○否
家庭关系
与户主关系
○户主○小集体户户主○配偶○子○女○孙子○父母○祖父母○兄弟姐妹○其他亲属○保姆○非亲属○其他
身份证号码
本人姓名
性别
民族
曾用名
出生日期_________
籍贯
照片
健康状况○健康○残疾○重大疾病___________
身高（CM）
个
移动电话
住宅电话
人
户籍地址________市（县）、区________街道（镇）________居委（村）_______________________________________
基
本
现居住详址________市（县）、区________街道（镇）________居委（村）_______________________________________
信
文化程度○研究生及以上○本科○大专○中等职业○高中○初中○小学○半文盲○学龄前
息
婚姻状况○未婚○初婚○再婚○复婚○同居○丧偶○离婚○其他
婚姻登记日期__________
宗教信仰○无○佛教○道教○伊斯兰教○基督教○天主教○其他
政治面貌○无党派○共产党员○共青团员○民主党派___________________
个人月收入○低于1000元○10002000元○20003000元○30005000元○5000元以上
户口性质○非农业○农业○其他
户籍状况○人户一致○人在户不在○户在人不在○人户都不在
特殊身份生育流动
住所信息
工作情况
人大代表○是○否
政协委员○是○否
统战对象
○是○否兵役情况○是○否
志愿者
○是○否志愿者类型○社区○党员○人口计生○青年○科协○巾帼○其他
侨务人员○是○否侨务人员类型○归侨○外籍华人○侨眷○海外华侨○留学生家属○海外留学生○其他
子女个数
男____人女____人节育措施
○无措施○避孕套○避孕药○上环○结扎○皮埋○其他
是否流出流出地址流出原因住所类型
○是○否
外出日期
__________
返回日期
__________
________省（直辖市）______市______区（县）____街道（镇）________居委（村）______________________
○务工经商○随同流动○其他
家庭户流动分类
○非家庭户流动○配偶随同流动○本人及子女、父母等亲属流入同一地居住○其他
○自购房○租住○单位宿舍○廉租房○亲戚朋友家○其他____________
房主姓名、单位
租赁许可证号
房主身份证在业状态单位性质
房主电话
协议日期
_________
○就业（1单位2自主3非正式）○未就业（1学生2丧失劳动力3离退休签定劳动
4料理家务5无业毕业无工作6失业下离岗7土地被征用8其他________）
合同
○是○否
○党政机关○事业单位○部队○国营企业○合资企业○民营企业○社团○学校○个体工r