广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市
县区
申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
籍贯
身份证号码
相
工作单位
（嘉应学院所在学院班级）
职业（学生）
片
通讯地址
（家庭住址）
联系电话
处
既往病史（项目见说明）
裸眼视力
辨色力五
听力官
鼻科
面部口腔唇腭
其他
本人签名：以上空白处由申请人如实填写
右矫正右左视力左
矫正右度数左
医师意见
眼病
左耳
米
右耳
米
嗅觉
鼻及鼻窦
咽喉
齿签名
身高
淋巴外
四肢科
皮肤
其他
厘米
体重脊柱关节颈部
千克医师意见
签名
1
f血压
营养状况
心脏及血管
内
呼吸系统
科
神经系统
肝腹部器官
脾
其他
化验检查
附化验单
仅限申请幼儿教师
资格
血常规
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
妇科检查
滴虫念球菌
肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、
胆红素三项）
类风湿因子
医师意见
签名肾功三项尿常规医师意见：签名：
胸部透视
医师签名
体检结论
主检医生签名年月日
体检医院意见
体检医院盖章年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
2
f本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
3
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