上级主管部门意见
消防、卫生
和工商等相
关部门审批
情
况
（批准文号）
签章年月日
注1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。3、“场地性质”栏打“√”选择。
4、属外商投资电影院的，须依法先行报商务部门审批
二法定代表人、负责人登记表
法定代表人
性
别
身份证号码出生年月
文化程度
照片
住
址
联系电话
电子信箱
从
业
简
历
负责人
性
别
身份证号码出生年月
文化程度
照片
住
址
f联系电话
电子信箱
从业简历
注1、“法定代表人”即董事长或者执行董事，个体经营者填写主要投资人。
2、“负责人”指公司任命的经理。
3、提交法定代表人和负责人的身份证复印件。
4、提交负责人的任命书。
（三）放映场地及设备、技术人员情况
场地面积
放映厅数
一厅二厅三厅
四厅
放
各厅
映
座位数
六厅七厅八厅
九厅
场
所
总座位数
门厅面积
其他服务
设施
电影放映设备
放映形式□35毫米胶片
□数码
□其他
放映机
银幕（尺幅大小及数量）
五厅十厅
f音响设备售票系统
姓名
放映技术人员性别何时从事放映工作
放映证号
对放映场地、设备技术的鉴定：
鉴定人签章：年月日
注：（1）如是数字放映厅或3D放映厅，请注明。
四登记主管部门审查意见
本页内容由行政主管部门填写
（注明影院附近主要道路及明显建筑物）
北
放映场所方位略图
f现场勘查记录及审核意见
县级行政主管部门初审意见
市级行政主管部门意见
经办人（签字）年月日
负责人（签章）：年月日
负责人（签字）年月日
审批结论
经审核，同意发放《电影放映经营许可证》。许可证编号：有效期限：年月日至年月日。
（公章）年月日
（申请书范本）
关于申领电影放映经营许可证的申请
××市文广局：×××××（申请电影放映经营许可证影院名称）是由××
×××（投资单位或个人具体情况）投资兴建的电影（剧）院，
f经济性质为××（全民集体合资），单位负责人为×××。影院位于××区××路××号，拥有××个放映厅共×××个座位。现申请办理电影放映经营许可证。
申请单位：××××××公司（盖章）×××××年×月×日
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