医师执业注册申请审核表
姓
名
医师资格级别
类
别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
填表时间
年
月日
中华人民共和国卫生部监制
f填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓名
性别
f出生年月
学历家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业机构名称及登记号
申请执业机构地址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
民族
所学系、专业
近期二寸免冠正面半身彩色照片
邮政编码
个人工作经历
f时间
单
位
技术职务证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题及申请的执业范围
申请人签字：
年月日
f考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结
果）
负责人：
执业机构意见
级别：类别：拟聘用科目：执业范围：
负责人：
执业机构上级主管部门审批
意见
级别：类别：拟聘用科目：执业范围：
负责人：
印章年月日
印章年月日
印章年月日
f执业机构及登记号：
卫生行政部门审批
意见
机构地址及邮编：级别：类别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
负责人：
医师执业证书编码
执业医师执业助理医师
印章年月日
备注
f医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名毕业学校医学学历住所地址
性别
出生年月
毕业年月
所学系、专业
邮政编码
近期二寸免冠正面半身彩色
照片
联系电话
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