学校（幼儿园）新冠肺炎防控教师健康卡
职务：联系方式：
时间
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任教年级：
体温是否正常
本人身体健康状况
教师姓名（签名）：
家庭住址：
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前
配偶
子女
其他成员（）
其他成员（）
往湖北或从湖北返回
（时间、地点）
本人及同住家庭成本人及同住家庭成员假期是否接触
员假期是否接触确诊病例或疑似
湖北人员（时间、病例地点）
（时间、地点）
2020228
20202292020311请每天详细记录，开学时，须带教师健康卡报到。2本人签字承诺以上信息真实，无漏报、瞒报。
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