指定体检医院名称姓名工作单位出生地即往病史家族史甲状腺
外淋巴肛门
科泌尿生殖器其它血压
内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管
科腹部器官
其它胸部X线透视心电图转氨酶
护士注册健康体检表
体检日期
性别
出生日期
年月日
民族
近照
脊柱四肢关节
体检单位骑缝章医师签字
医师签字
肝脾
乙肝表面抗原
医师签字医师签字化验员签字
f视右眼
力左
五听右
耳
官
力左
鼻及鼻窦科疾病
咽喉
矫正右视力左耳疾
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
其它眼疾
医师签字
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
主（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
检
1、心血管病
6、结核病
2、脑血管病
7、糖尿病
结3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
果
4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
注
册
机
关
注册机关盖章
意
见
填写日期：
注1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
年
月日
年
月
日
fr