附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤残家庭通讯信息院（系）：性别政治面貌毕业学校□是□否单亲专业：出生年月入学前户口个人特长□是□否年级：民族□城镇□农村
烈士子女
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话区号号码职业年收入（元）健康状况
工作（学习）单位
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。。。。。
签章
。家庭遭受突发意外事件：家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：其他情况：该生家庭经济是否困难：经办人签字：学生学生家庭学生家长所在地乡单位名称：本人或镇或街道监护人民政部门（加盖公章）年月详细通讯地址邮政编码
5
日
民政部门信息
联系电话
区号号码
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