附件一受理编号：受理时间：
湖南省建筑施工企业安全认证申请表
企业名称（章）：汝城县义昌市政工程有限公司
填
报日
期：2012年3月12日
1
f填
表
说
明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。六、本表可在湖南建筑信息网（wwwhu
a
jzcom）下载后用A4型纸打印。
2
f承
诺
书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：□合格
法定代表人签字：单位盖章：2012年2月12日
3
f一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型联系人电话周远伦0735有限责任公司职务传真汝城县义昌市政工程有限公司汝城县环城西路424100湖南省郴州市汝城县431026000005508设立时间副经理0735手机号码电子邮箱1995519138
建筑施工企业安全生产许可证编号证书编号企业资质等级及批准时间
（湘）JZ安许证字【2008】000136
A2104043102601
主项：市政公用工程施工总承包贰级增项（4）增项（1）增项（2）增项（3）增项（5）增项（6）增项（7）职务职务职务总经理经理经理项目安全生产管理科职称职称职称工程师工程师工程师
企业法定代表人企业分管安全生产副经理安全生产管理机构负责人安全生产管理机构名称企业总人数
朱会军周平清朱文峰
640人
共发生事故年0起；死亡
专职安全生产管理人数0人；重伤0人起
10
申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况年
其中发生一般事故
0
起；较大及以上事故
0
共发生事故
0
起；死亡
0人；重伤
0
人
其中发生一般事故
0
起；较大及以上事故
0
起
4
f二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称
5
f三、企业主要负责人、项目负责人名单安全生产考核情况序号姓名职务考核发证单位12345678910111213朱会军周平清周沛清李芸发证时间证书编号湘建安A（2005）060000146湘建安A（2005）060000147湘建安A（2008）060000018r