国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表
姓名：
随访日期随访方式
症状
性别：
年月
年龄：联系电话：
日年月日
1门诊2家庭3电话□
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编号□□□□□□□□
年月日年月日
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1无症状2头痛头□□□□□□□□晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸其他：困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）身高（cm）体重（kg体质指数（kg）心率（次分钟）其他日吸烟量（支）／／
其他：
其他：
其他：
体征
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／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好2一般3差1良好2一般3差□□
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好1良好2一般2一般3差□3差□
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好1良好2一般3差□2一般3差□
生活方式指导
日饮酒量（两）运动
次周分钟次次周分钟次摄盐情况（咸淡）轻中重／轻中重心理调整遵医行为辅助检查药物名称1用法用量药物名称2用法用量药物名称3用法用量服药依从性药物不良反应此次随访分类1良好2一般3差□1良好2一般3差□
目前用药情况
每日每日
次次
每次每次
每日每日
次次
每次每次
每日每日
次次
每次每次
每日每日
次次
每次每次
每日次每次1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访4紧急转诊□每次每次
每次每日次1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访4紧急转诊□每次每次
每次每日次1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访4紧急转诊□每次每次
每次每日次1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访4紧急转诊□每次每次
下一步管理措施药物名称1用药调整意见用法用量药物名称2用法用量药物名称3用法用r