精准帮扶入户调查表
_______县_______乡（镇）_______村_______组
1、户主姓名：_________性别_______年龄____岁
联系方式：________________2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲4、户主家庭人口数_______人5、常住人口数_______人6、户主家庭子女人口数_______人7、外出务工人口数_______人8、家庭主要收入来源：①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他11、上一年度家庭收入_______元12、上一年度家庭医药费支出_______元13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他14、家庭当前最需要解决的主要问题：15、家庭脱贫愿望及打算：_________
调查员姓名调查日期年月日
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