运行病历检查评分表
科室：时间：年月日
住院号住院号
检查者：
住院号住院号住院号
编号
项目
质量要求
扣分标准
患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名
书写医师书写医师书写医师书写医师书写医师
各项记录完成及时、无缺漏入院记录资料完整，24小内完成
10分5分5分5分5分5分5分
病历书写1（30分）
首次记录完整，8小时内完成病程记录体现理法方药一致性各种记录书写及时规范查房及时、内容记录规范
三级查房2（10分）
上级医师签名及时
有上级医师辩证分析、治疗法则、10分处方、用药要点讲解对下级医师诊疗缺陷及时纠正5分5分5分5分5分5分5分5分5分10分5分5分5分5分5分5分5分
3
疑难病例（10分）
急危重疑难患者应有讨论讨论有中医内容分级原则合理用药医嘱开具或停止时间并签名医嘱内容清楚、完整、规范记录完整无缺失符合管理制度符合医师、手术分级规范
抗生素应4用（10分）56医嘱单（10分）知情同意（10分）
7手术病历辅助检查8（5分）
符合围手术期规范术前讨论、术前小结完整检查及时、检查合理报告单回收及时、黏贴排序规范医嘱准确执行并签署时间及姓名
9
护理文书（10分）
体温单各项图表绘制及时、准确、整洁、无涂改护理记录及时、客观、准确，符合医嘱
10得分
总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
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