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劳动争议申请调解书申请人：姓名（或用人单位名称）地址法定代表人委托代理人性别职务（岗位）职务
被申请人：姓名地址法定代表人委托代理人
性别职务（岗位）职务
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。调解请求：事实与理由：为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）
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