荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表
参保地：姓名电话工作单位社保号或身份证号）申请病种性别地址近照职工医保□年龄居民医保□
简要病史（主治医师填写）：
疾病诊断：
医师签名科主任医师）：
医院盖章：年月日
患者申请：
患者签名：
年
月
日
f医保经办机构审核意见：
该患者符合意纳入门诊特殊慢性病管理从
门诊特殊慢性病准入标准，同年月日开始享受待遇。
复核：
分管局长：
局长：
经办业务章：
年
月
日
专家鉴定意见：
专家签名：
年
月
日
f备注：1诊断医师应如实描述病情，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的要承担相应责任。2申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果、一寸登记照两张。3患两种或两种以上疾病的就高申报一种。
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