药品经营许可证换发申请表
申请单位：
公章
填报日期：年
月
日
f填表说明
1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。
f企业基本情况
企业名称注册地址
统一社会信用代码
经营方式
邮政编码
仓库地址
经营范围
法定代表人
毕业院校
学历
职称
企业负责人
毕业院校
学历
职称
质量负责人
从事药品
学历
职称
质量管理部门负责人
经营管理工作年限
学历
职称
许可证号
起止日期
药学技术人员数
人
从事质量管理
职工
副主
员
验收养护人执业主任
主管
总数
任药
药师药士
情
员总数
药师药师
药师
师
况
其他
仓库面积（）
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
验收养护室面积
冷库容积（m）
营业场所及辅助办营业用房面积公用房（）
辅助用房面积
办公用房面积
备注
f仓储设施设备情况表
面积或对应设施设施设设备
仓库名称
容积
备名称
规格
数量
备注
注：1、面积或容积单位为或m；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。
f从事质量管理、验收、养护人员情况表
姓名岗位毕业院校
学历
专业技术职称备注
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