附件1编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□
重新办证□
申请人（签章）申请日期
中华人民共和国农业部监制
1
f填
写
说明
1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称动防合字第年份四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2
f申请人名称
姓名法定代表人（负责人）身份证号
联系电话
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
1动物养殖场2动物养殖小区场所类别3种畜禽养殖场（养殖小区）4动物屠宰场（厂）5动物屠宰加工场（厂）6动物隔离场7动物无害化处理场1申办单位及场所的基本情况所附材料清单
□□□□□□□□□□□
2．场所地理位置图、各功能区布局平面图4管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）5动物防疫条件自查表和总结
3设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□
6申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
3
f所属乡镇街道兽医站意见所属乡镇街道政府意见
（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□
不符合□。不同意□。
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□理由：
审核人（签字）：乡镇街道兽医站公章：年
（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）
月
日
意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□适养区□、限养区□、禁养区□。是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□不同意□。是否同意该场所建设（经营）：同意□不同意□。
审核人（签字）：乡镇街道政府公章：年月日
（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规r