深圳市罗湖区司法局调查询问笔录
时间：
年月日时分至
年月日时分
地点：
询问人：
工作证号：
询问人：
工作证号：
记录人：
被询问人姓名：
被询问人基本情况：性别、民族、身份证号等
问：我们是深圳市罗湖区司法局的工作人员（出示证件），现向你了解一些
情况，请你如实回答。你有申请回避的权利，你是否要求申请我们回避？
答：
问：接下来我们将对你进行询问，你应该如实回答我们的询问并协助调查，
不得提供虚假信息，否则将承担法律责任。
答：
问：你的犯罪事实以及被判处的罪名和刑罚？
答：
问：你的社区矫正期限？
答：
问：禁止令的具体内容？
被询问人签字并按捺指纹：共页第页
f笔录续页
答：问：你的户籍地址是哪里？答：问：你现在居住地址是哪里？答：问：你在现居住地居住多长时间了？提供一下房产证或房屋租赁合同。答：问：现在谁和你一同居住？说一下他们的名字、与你的关系和联系方式。答：问：说明你的家庭主要成员和主要社会关系。（家庭主要成员，未婚者填写父母、兄弟姐妹，已婚者填写配偶、子女；主要社会关系，未婚者填写父系的祖、伯、叔、姑，母系的外祖、舅、姨，已婚者填写父母、岳父母、公婆）答：问：说明你现在的工作情况（工作情况包括工作单位、地址、职务）。答：问：说明你现在主要生活来源。答：问：你有没有通行证、护照等出境证件？答：问：你目前的联系电话是xxxx吗？还有没有其他联系方式？
被询问人签字并按捺指纹：共页第页
f笔录续页
答：问：你身体状况如何？有没有什么疾病或疾病史？答：问：你的保证人是谁，说说保证人的基本情况（包括工作、住址、联系方式、与社区矫正人的关系）。（对于没有经济来源，或身患重大疾病，或生活难以自理，或独自生活，或借住他人居所，或社会危险性较大的罪犯要求有保证人）答：问：请核对上述笔录，如无误请签名确认。答：（以下空白）
被询问人签字并按捺指纹：共页第页
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