解除收养关系登记申请书
我（们）依照《中华人民共和国收养法》申请协议解除收养人与被收养人的收养关系。
提供的各项证件、证明均真实有效，并愿负相应的法律责任。请准予解除。
申请人：
年
月
日
f收
姓名男：
养
人情
况
女：
身份证件号民族国籍婚姻状况文化程度健康状况工作单位住址亲生子女子女情况继子女养子女个个个亲生子女继子女养子女个个个
照片
收养人意见签名、按手印年月日
被收养人
情况
f姓
名
性别民族婚姻状况照片
身份证件号文化程度健康残疾类别被收养前户籍所在地住址
目前户籍所在地
1、福利院抚养的弃婴（儿）类别3、非福利机构抚养的弃婴（儿）
；2、福利院抚养的孤儿；4、社会孤儿；
；
5、生父母有特殊困难无力抚养的子女系血亲的子女收养登记机关收养证字号收养登记日期年满十周岁的被收养人意见；7、继子女
；6、三代以内同辈旁。（划√表示）
末满十周岁的被收养人按手（足）印
签名、按手印
年
月日
f送
养
人
情
况
送养人姓名福利机构名称（负责人姓名）与被收养人关系身份证件号法人证书号性民别族
婚姻状况文化程度健康状况工作单位住址
子女情况
照片
送养人意见
签名、按手印年月日
f审
查处理
结果
收养人：提供证件被收养人：情况送养人：
承办人意见签名：领导意见登记机关盖章签名：解除收养关系登记日期年月日盖章年月日年月日
解除收养关系证明字号（备注）字第号
f说明：1、2、各项内容用钢笔填写，字迹端正。“申请人”为提出解除收养关系的收养关系当事人，并注明收养关系。3、4、收养人情况各项由收养人如实填写。“健康状况”栏内填写有影响民事行为能力的精神病或传染病等情况。5、6、“婚姻状况”栏内填写“末婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。被收养人情况由被收养人如实填写，不能填写的由解除收养关系申请人填写。7、送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由解除收养关系申请人在“送养人情况表”内说明。8、送养人为福利机构的，送养人情况表只填写机构名称、法人证书号、与被收养人关系、负责人姓名、身份证件号。9、解除收养关系当事人在递交《解除收养关系登记申请书》时，必须同时递交解除收养登记规定中要求提供的其他有关证明材料。10、登记申请书各项内容不能为空，出现空白部分用“”填写。11、解除收养关系登记日期应与《解除收养关系证明》日期一r