文件类别：职能类文件名称：质量管理目标及对应职责
院感科质量与安全管理目标及对应职责
序号：09职能科名称：院感科科室代号：YGK工作重心：感控管理
人员配置
科长1名、科员2名
质量与安全管理目标
1医院感染漏报调查样本量不少于年监测病人数的10；漏报率≤10；2医院感染发病率≤7；3无菌手术切口感染率≤05；4医疗器械消毒灭菌合格率100。1院感不定期巡查：医院各科室进行巡查，现场指导改进院感预防与控制工作。
督导检查内容及时限要求
2每月一次院感质量考核：组织考核人员对全院各科室院感相关质量进行检查考核。3每月一次观察：医务人员手卫生依从性调查：不同科室100名医务人员手卫生执行情况。4每月至少随机抽查：供应室器械器械质量定期督查：至少35个待灭菌包内物品器械质量。5严密检测：医院感染发病率、手术切口感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌送检率督查：每天通过医院电子病历系统督查各相关检查项目。
1负责全院有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。3监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗
本领域质量与安全管理职责
用品的管理、医疗废物等有关医院感染管理的制度。4如发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要要求医务科配合进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。5将每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染小组书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。6对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向感染委员会及负责人报告。
所属部门文件编号
院感科WGZXYGKMB01
发布时间修订时间
2013112020130901
版本版次页次
1011
责任人李敬红
文件状态
受控文件
fr