附件1
重要医学装备配置可行性报告（试行）
单位：（盖章）
联系人：
日期：
设备全称
型号规格
功能配置
进口国产
设备相关软件及耗材
首配、新增或更新
现有同类设备数量
预算金额
资金来源
设备或项目资质审批情况
申请科室
医院基本信息：
1医院等级
2核定床位
张
3实际开放床位
张
4床位使用率

5卫生技术人员数______人
6年门急诊量_万人次
7年门急诊量_____万人次
8年实际占用床日
日
9年出院人数
_人次
10年手术人数__例
11服务地人口
万人
12．年相关_____检查（治疗）_人次阳性率（治愈率）____
13拥有该设备的操作使用资质的人员数_____名
14同种通用名设备存量数____台（套）。
f配置理由：（可附表）1设备技术要求：2供应商情况：3售后服务分析：4原有设备使用效率（新增加同类设备）：5性价比：6配置科室意见：
设备主要用途和技术发展前景：（可附表）
设备在临床、科研中的作用：（可附表）
f成本效益分析（公共卫生设备需同时另行分析社会效益）
1使用年限
年
2每周使用
小时；人次；样品数
3收费标准及依据
4年经济收入
万元
5年维修，消耗费用估计
万元
6计划启用日期
201年月配套条件（可附表）
1、房屋、水电等条件：2、有无排污、放射等问题及解决措施：3、零配件、消耗品来源，能否满足要求：4、其他特殊要求、存在问题及解决办法：
配置单位论证小结及成员签名（可附表）
单位主要负责人签字
201年月日
f附件2：
可行性报告填报说明
1重要医学装备是指单价50万元以上医学设备和单价万元以上，对
人体有损伤危害（指介入、放射）的医疗设备。
2功能配置：填写设备主要功能及模块配置。
3设备相关软件及耗材：填写设备耗材以及设备软件名称、价格等，
若设备耗材试剂为单一来源或有其它特殊要求一并说明。
4．首配、新增或更新：首配指第一次配置；新增指在原有基础上新增加配置；更新指原有设备更新配置，不增同类设备数量。5设备或项目的资质审批情况：申报设备或项目实施需在场地环境、
人员资格、相关诊疗项目资质审批等取得准入的，请注明上述设备或
项目资质前置审批情况，并准备好相关资料备查，如PCR、产前筛查、
艾滋病筛查诊断等
6相关设备信息：“年相关___检查（治疗）___人次及阳性率（治
愈率）___”，新增、更新请填写同种设备的诊疗业务量及其检查结
果阳性率或治愈率（治疗性设备），首配设备须填功能相同相近设备
的业务量及其阳性率（治愈率）。另外，新增r