附件
高血压患者随访服务记录表
姓名：姓名：
随访日期随访方式症状
1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）
编号□□编号□□□□□□□□□
年月日年月日年月日年月日
1门诊2家庭3电话□
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其他：
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体征
体重（kg体质指数心其率他
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日吸烟量（支）
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／／次周次周／1良好2一般3差1良好2一般3差□□1良好1良好分钟次分钟次
／／次周次周／2一般2一般3差□3差□1良好1良好分钟次分钟次
／／次周次周／2一般2一般3差□3差□分钟次分钟次
生活方式指导
日饮酒量（两）运动
摄盐情况（克天）心理调整遵医行为辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法每日
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□次每次
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次
mg
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用药情况
药物名称2用法药物名称3用法其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
转诊
原因机构及科别
下次随访日期随访医生签名
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