应使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物。513在酸碱等腐蚀性环境中，应穿戴好防腐蚀护具。52受限空间内照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应≤12V。53使用超过安全电压的手持式电动工具，必须按规定配备漏电保护器。54临时用电线路装置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好。6、多工种、多层交叉作业安全措施61应采取互相之间避免伤害的措施。
1
f62应搭设安全梯或安全平台，必要时由监护人用安全绳栓住作业人员进行施
工。
63受限空间内作业时，不能抛掷材料、工具等物品，交叉作业要有防止层间落
物伤害作业人员的措施。
64受限空间外应备有空气呼吸器（氧气呼吸器）、消防器材和清水等相应的急
救用品。
7、监护
71受限空间内作业必须有专人监护。
72进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号。
73险情重大的受限空间内作业，应增设监护人员，并随时与受限空间内作业人
员联系。
74监护人员不得脱离岗位。
75受限空间内事故抢救时，救护人员必须做好自身防护方能进入受限空间内实
施抢救。
申请时间
施工单位
施工地点
原有介
受限空间安全作业证
申请单位
施工单位负责人
设施名称主要危害因
申请人
现场监护人
2
f质
素
氧含量
采样时
采样
分析
间
点
人
可燃、有毒气体含量
采样时
采样
分析
间
点
人
作业内
容
作业人
员
危害识
别
作业时
年月日时分
至
间年月日时分
序
确认
号
主要安全措施
（√）
1作业前对受限空间进行危险性分析2关必任人闭要所时有加与盲受板限进空行间隔有离联，系并的落阀实门拆、装管盲线板，责3打备内开缺通氧风时设，施严，禁设用备通内氧部气加的强方通法风补置充换氧，。设4检使狭用窄查低容受压器限灯小空，于间一内12般部V。容，器具小备于作业36条V，件潮，湿进容入器时、5检进出查的受障限碍空物间进出口通道，不得有阻碍人员
3
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7相源，关挂设“备禁进止行合处闸理”，标带志搅牌拌，的设设专备人应监切护断电
8进并系入好比安较全深带的受限空间，必须搭建脚手架，
其他补充措施：（没有补充措施时填写无补
确认人：
9充）
施工单位意见施工所在单设备科意见安全科意见位意见
年月日r