XXXX医院运行病历质量评分表
科室：
床号：
住院号：
患者姓名：
主管医师：
科主任：
病历评价得分：
病历级别：□甲□乙□丙
评价人：
评价日期：
年月日
抽查病历要求：内科系统（住院5天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历）
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准扣分
目值
未在患者入院24h内完成入院记录
10
未在患者入院8h完成首次病程记录
10
一
1、各种记录在规定时限内首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10
重完成。
缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10
大
2、各种知情同意书由患者未在术后24h内完成手术记录
10
缺10
（近亲属）签名确认。
缺特殊检查（治疗）、手术同意书
10
陷
3、病历整洁，不能有明显有创检查（治疗）、手术同意书缺患者近亲属签名
10
判
涂改。
缺输血治疗同意书
10
定
输血治疗同意书缺患者近亲属签名
10
病历有明显涂改
10
缺入院记录实习医师代写视为缺入院记录
1、要求入院24h内由住院医未按规定书写再次或多次入院记录师完成，一般项目填写齐全。
患者一般项目填写不全2、主诉简明扼要，能体现症状部位时间，能导出第一诊缺主诉
断。
主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符
3、现病史必须与主诉相关、缺现病史
丙级101项213
相符；能反映本次疾病起始、演主诉与现病史不符合
1
变、诊断过程。要求重点突出，现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”05项
层次分明，概念明确，运用术语现病史主要疾病发展变化过程描述不清
1
准确。
缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述
2
内容包括：1）起病情况（如发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1
时间、缓急、发病原因及诱因）；
2）主要症状（发病部位、性质、一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录02项
二入
程度和发展演变情况）；3）伴随缺既往史症状（发生时间、特点与主要症既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
状的关系及有鉴别意义的阴性既往史中缺输血史、献血史
院20
体征）；4）诊治经过（患病后曾缺个人史、家族史
丙级1乙级05项
记
做过何种重要辅助检查、治疗及个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
02项
录
其效果）；5）一般情况（如精神、缺婚育史，女性患者缺月经史
1项
饮食、大小便、睡眠、体力、体缺体格检查重等）；6）对患者提供的药名、体格检查遗r