护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称
体检日期：
年月日
姓名
工作单位
出生地
即往病史
家族史
甲状腺
淋巴外肛门科
泌尿生殖器
其它
血
压
神经及精神
肺及呼吸道
内科
心脏及血管
腹部器官
其它胸部X线透视心电图转氨酶
性别
出生日期
民族
脊柱四肢关节
肝脾
乙肝表面抗原
近照体检单位骑缝章
医师签字：
医师签字医师签字：医师签字：化验员签字：

f右
视
眼
左
力
右
听
五
耳
力左
鼻及官鼻窦
疾病科
咽喉
右
其
矫正
它
左
视力
眼
疾
耳疾
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
主
1．心血管病
2．脑血管病
6．结核病7．糖尿病
检
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
结
5．慢性肾炎
医师签字：
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：年月日
注
册
机
关
注册机关盖章
意
见
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。

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