慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范管理服务对象病人的筛查病人的管理服务要求考核指标慢性病患者健康管理服务规范一、管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。二、慢性病病人的筛查各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。二、慢性病病人的筛查对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。三、慢性病病人的管理对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。（一）建档对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。（二）随访对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。
见高血压患者随访流程图
见2型糖尿病患者随访流程图
1形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。2频次：每年至少提供4次面对面的随访。随访内容测量核心指标并评价是否存在危急症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI：体重kg身高m2）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖
尿病、主食摄入情况等了解患者的服药情况健康教育分类干预高血压患者的危急症状
原发性高血压患者如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠
f期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者的危急症状
2型糖尿病患者如出现血糖167mmolL或血糖39mmolL；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次分钟）；体温超过39度或有r