JXTJ320612010
检验编号：T复检编号：TF
无机房曳引驱动电梯监督检验原始记录
（适用：安装或移装）
使用单位设备代码设备名称设备类型设备型式施工类别施工单位检验机构检验日期
江西省特种设备检验检测研究院
年月日
安装□、移装□
江西省特种设备检验检测研究院
f注
意
事
项
1本原始记录适用于无机房曳引驱动电梯安装（或移装）监督检验。2检验至少由两名具有电梯检验员以上资格的人员进行。3本原始记录须有检验、校核人员的签字方为有效。4检验记录中各分项及附表1～4，有计量单位的空格处必须填写检测数据；属“资料确认符合”的须将施工单位自检报告中数据转录至本记录对应空格处。5A类和B类项目检验结论栏、全部定性类检查项目，符合在“□”划“√”不符合划“×”；6C类项目检验结论栏，“资料确认符合”在“ZQ□”划“√”不符合划“×”；资料审查有质疑并进行了“现场检验”的在“ZQ□”处划“×”，“现场检验”符合在“XJ□”划“√”不符合划“×”；7本记录中全部项目、空格或“□”处无此项或不适用者划“”；空格视为漏检，应查明漏检原因。8检验现场基本安全条件确认：
警告：应有检查确认项目全部通过，方可进行下步作业！
序号12345检查内容确认结果是□；否□；是□；否□；是□；否□；是□；否□；备注受检单位自检工作是否到位检验现场警示标志是否到位参检人员资质、数量、状况是否符合安全规定？参检人员自身防护措施和装束是否符合安全规定？
检验现场存在易燃易爆或化学危险品时，防范措施是是□；否□；否到位检验现场可能存在触电、坠落物等危险源时，防范措6是□；否□；施是否到位检验现场可能存在坠落、剪切、旋转、挤压、撞击和7是□；否□；绊倒等不安全因素时，安全防范措施是否到位？受检方配合人员签名：检查人员签名：确认人员签名：年月日
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f无机房曳引驱动电梯监督检验原始记录
一、基本情况
设备名称制造单位产品编号施工单位施工单位许可证编号安装地点使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量层站数年层月站日kg额定速度控制方式下次检验日期年月ms施工类别使用登记编号（安装、改造、维修）制造日期规格型号
检验日期
二、检测环境条件
温度仪器名称多功能环境表激光导轨垂直仪接地电阻仪绝缘电阻仪钳形电流表℃，湿度，天气r