中小学生心理档案
学校
年班
姓名
时间
年月日
f学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄学历职业
爱好与特长
个性特点
你对他她的喜爱程度
较无不喜爱
喜爱所谓喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（）
家庭气氛
好（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
一般（）一般（）
差（）差（）
对当时所处集体的喜爱程度
较
不太
喜欢
一般
喜欢
喜欢
不喜欢
f4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响家庭成员死亡学生父母离异个人与教师同学关系紧张生活生活条件改变重大影响生活的重大挫折事件其它
5、困惑与烦恼
f辅导地点：
班级心理辅导记录
辅导时间：
班主任：
学生姓名辅导缘由：
班级
性
备
年龄
别
注
初步分析：辅导过程：
辅导效果：辅导感悟：
f团体心理咨询记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
成姓名员性别列表班级
团体简介
咨询次数第次咨询缘由：
备注
咨询过程：
f咨询效果：咨询感悟：
f咨询员：
心理咨询记录面询
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
学生姓名
班级
咨询次数第次备注
咨询缘由：
性别
年龄
学生自述：
初步分析：咨询过程：
f咨询效果：
预约下次咨询时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
咨询感悟：
f咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号时间来访对象
事由概述
备注
f与教师沟通记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
教师姓名备注
沟通事由：
性别
学历
职业
初步分析：沟通过程：
f沟通效果：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟：
咨询员：
f与家长沟通记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
家长姓名学生姓名
备注家长自述：
性别班级
学历性别
职业年龄
初步分析：沟通过程：
f沟通效果：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟：
f咨询员：
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