范例放射工作人员证
申
申请单位（盖章）地址
请
表
厦门市第医院
厦门市湖滨南路号2010年09月30日
申请日期
福建省卫生厅
1
f填写说明
一、“放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等；二、“操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断x射线机、x探伤机、甲级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等；三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证等；四、申报本表时需提交以下资料：1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件；2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件3、换发、变更《放射工作人员证》需提交原《放射工作人员证》及个人剂量监测合格证明原件；4、每名申请人员的一寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名）。5、放射工作单位放射工作人员清单（含电子版）；6、放射工作单位《放射工作人员证》申请表。五、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
2
f申
姓许王吴林
请
人
员
基
本
情
况
一
览
放射工作岗位
表
申请类型首次首次首次首次
出生从放名性别年月时间男男男男1982105年1985022年197512153年1980117年放射科放射科放射科放射科工作科室
操作放射源或射线装置种类普通X线光机普通X线光机普通X线光机普通X线光机
放射医师放射医师放射医师放射医师
3
f福建省放射工作人员证申请表
姓名民族学历工作岗位身份证号码工作单位单位地址邮政编码361003许×性别出生年月
月
田
照
1982年10
汉本科医师
片
所学专业
临床医学××
申请的职业照射类别
350212厦门市第医院厦门市湖滨南路号
联系电话个人工作经历职照业射059226678
时间
工作单位
工作岗位种代类码
放射医师××
证明人
2006至厦门市第医院2010
王
最近一次放射防护知识培训及考核情况时间
201006
培训及考核机构
厦门市卫生监督所
培训内容及考核结果放射防护合格
证明人王
4
f最近一次职业性健康检查情况时间体检单位r