护理病历范文
【病人资料】姜某，男性，15岁，高一学生。咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000MLd到医院检查，发现血压升高（160100mmHg尿常规检查示红细胞满视野HP蛋白质。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T368℃P76次mi
R20次分BP203133kPa（160100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12gL，WBC60109L；尿常规：RBC满视野HP，蛋白质；血沉：50MMh抗O1500C306gLC401gL肾功能：BUN622mmolL，Scr130umolL咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U5GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500MLd，查尿常规：BBC23HP蛋白质阴性，抗O150C303gLC409gL肾功能：BUN9mmolL，Scr542umolL予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1诊断依据1主观资料：紧张，担心疾病的愈后。2客观资料：肉眼血尿。2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2客观r