护理不良事件案例分析
病区：呼吸内科
不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：杨淑华
记录日期：2014827
参加人员：科室全体医护人员
一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小
时于2014827入院。入院诊断：发热待查。
2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到
卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处
皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无
头痛。双侧瞳孔等大等圆约025cm，对光反射灵敏，测P76次分，
R20次分，BP：11070mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌
纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，
嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加
强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。
3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，
起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。
患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情
发生时护士正在巡视其他病房。
4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
f病人因素
发热虚弱
家属因素
不够重视
进食过少卧床时间过久光线不足
消耗过大
未及时搀扶人员少
跌倒
地面潮湿
宣教力度不够
环境因素
病房内无卫生间
护士因素
主动服务意识不强
（2）针对该病人跌倒分析原因如下：1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。（3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。
护理部2014年8月28日
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