附件1：
山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名性别政治面貌专业在校联系电话年级座机：出生年月家庭人均年收入班级移动电话：民族元
身份证号码院学系号
生源地
学生陈述申请认定理由
学生签字：注：可另附详细情况说明。
年
月
日
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：影响家庭经济状况有关信息家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。。
。家庭欠债情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年日月
fA家庭经济特殊困难
□
院系民主评议
B家庭经济困难推荐档次C家庭经济一般困难
□
□
D家庭经济不困难
□
评议小组意见
评议小组组长签字：
年
月
日
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
院系认定工作组决定
□□
同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
学校学生资助管理中心意见
□□
同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为：。
负责人签字：年月日
（加盖部门公章）
备注：此表需正反打印，需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。
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