贫困户登记表
一、基本情况
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡）_______村______组
户主姓名：
联系电话：
开户银行（选填）：
银行账号（选填）：
A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A2贫困户属性（可复选）：□扶贫户□低保户□五保户
A3主要致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
序号A4姓名
A5性别
A6公民身份证号或残疾号码
A8
A7
民族
与户主关系
A9文化程度
A10在校生
状况
A11健康状况
A12劳动能力
A13务工状况
A14务工时间
A15是否参加新型农村合作医疗
A16是否参加城乡居民基本养老保
险
1户主
户主
2
3
4
5
6
二、生产生活条件
fA17耕地面积（亩）A17a有效灌溉面积（亩）A18林地面积（亩）A18a退耕还林面积（亩）A18b林果面积（亩）A19牧草地面积（亩）A20水面面积（亩）A21饮水是否困难A22饮水是否安全A23是否通生活用电A24是否通广播电视A25距离村主干路（公里）A26入户路类型A27住房面积（平方米）A28主要住房是否危房
A29有无卫生厕所A30主要燃料类型：□柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其它A31是否参与农民专业合作社A32未偿还借（贷）款（元）A33家庭年人均纯收入（元）A34全家务工收入（元）A35全家生产经营性收入（元）A36各类补贴（元）A36a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）A36b领取低保金（元）A36c领取养老保险金（元）A36d新农合报销医疗费（元）A36e医疗救助金（元）A36f生态补偿金（含退耕还林、草原生态奖补等）（元）
（一）帮扶责任人
序
号
A37姓名
1
2
3
A38帮扶单位名称
（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）
三、帮扶情况
A39单位隶属关系
A40联系电话
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间：
年
月
日
fr