附件3
个人健康信息承诺书
姓名
身份证号
性别
手机号码
本人承诺：
1本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例
2本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触
3本人在过去14天没有与来自疫情重点区域（确诊病例累计超过500
例的省份）人员有密切接触
4本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省
份）
5本人没有被留验站集中隔离观察或观留后已解除医学观察
6本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
承诺人：年月日
说明：1各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生
防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
f附件4
复工人员健康申报表
姓名
性别
身份证号
手机号码
出发地
出发时间
到达时间
交通出行方
汽车□火车□
车次、班次、
式
飞机□自驾□
航班号、中
转信息级座
位号
是否发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
过去14天是否与来自疫情重点区域（确诊病例累计
超过500例的省份）人员有密切接触
过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500
例的省份）
是否被留验站集中隔离观察
如存在以上任意一种情况，请详细说明：
年龄
是□是□是□是□是□是□
否□否□否□否□
否□
否□
本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：年月日
说明：：1各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生
防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
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