北川县第二人民医院
住院病历书写质量评分表（时间：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：主管医生：
）
项目完整性20分首项楣栏
内容1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记
标准分8
扣分标准缺应填的一项扣02分
实得分
各种录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记记录录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。主诉1、简练，不超过20；2、体现出症状时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴病史性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体
12缺应有的一项扣1分
4
一项不符合扣1分
一项不符合扣2分，四23史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分漏一般项目一项扣05
准确
分，漏一个系统或阳性体检征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有15性体征或专科或重点专科或重点检查。检查扣3分621、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助分诊断检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。治疗合理、正确、及时。1、首记重点记录入院时情况、断诊措施、依据；2、有上病程级医生查房记录；3、有大手术、疑难、危重病例讨论记记录录；4、有分析并能反映病情变化的治疗方案变更及疗效确定。及病历入院24小时内完成（危重病人6小时内完成），出院小时书写结、死亡记录当完成。性10分病程病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性记录病或病情稳定者每周记12次。7每延迟一小时扣1分10一项不符合扣3分缺其中一小项扣1分5一次一项不符合扣1分5一项不符合扣1分
3
一次不按时扣1分
整洁性8字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；分评语病历排列张贴按规范。
8总分
一次一项不符合扣2分
评分者：
79分以下为丙级病历。2手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。3因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。
年
月
日
说明：1病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉
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