企业安全生产标准化评审申请表
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：申请行业：申请性质：申请日期：
专业：等级：年月日
国家安全生产监督管理总局制
1
f一、基本情况表
申请企业
地址
企业性质
安全管理机
构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产倒班情况
万元主营业务收入
□有□没有
倒班人数及方式
万元
法定代表人
电话
传真
联系人本次申请
电话
手机□初次评审□延期
□一级
□二级
传真电子信箱
□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企
姓名
业安组长
全生成员产标
准化
自评
小组
主要
成员
所在部门职务职称
电话
备注
2
f1．企业概况：
二、企业重要信息表
3
f2近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4有无特殊危险区域或限制的情况：
4
f三、其他事项表
1企业是否同意遵守评审要求并能提供评审所必需的真实信息□是□否
2企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件未实施安全生产行政许可的行业不需提供◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料
3企业自评评分：4企业自评结论：
法定代表人签名：5上级主管单位意见：
（申请企业盖章）年月日
负责人签名：6安全生产监督管理部门意见：
（主管单位盖章）年月日
负责人签名：
（安全监管部门盖章）年月日
5
f申请材料填报说明
（1）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。（2）“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。（3）“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。（4）“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。（5）“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生r