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模板拆除报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了
模板拆除工作，现报上请予以
审查。附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
审查意见：
承包单位（章）项目经理日期年月日
经现场检查，符合不符合设计及施工质量验收规范要求，同意不同意验收。
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项目监理机构总专业监理工程师
日期
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模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB502042002（Ⅲ）
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称施工单位施工执行标准名称及编号
混凝土结构子分部模板安装与拆除施工工艺标准
验收部位项目经理
020101
0
层楼板
施工质量验收规范的规定
底模及其支架拆除时的混
1
主
凝土强度
控
后张法预应力构件侧模和
项2底模的拆模时间
目
3后浇带拆模和支顶
一般1避免拆模损伤项
目2模板拆除、堆放和清运
第431条第432条第433条第434条第435条
专业工长（施工员）
施工单位检查评定记录
√
监理建设单位验收记录

符合要求

√
符合要求
√
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。施工单位检查评定结果
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项目专业质量检查员：
年月日
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同意验收监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
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