护士执业注册申请审核表
河南省卫生和计划生育委员会制
f填表说明
1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
f护士执业注册申请审核表
1．申请人情况
姓名年性月别日民国族籍
出生日期身份证号
通过护士执业资格考试时间毕业学校所学专业毕业时间专业学习经历：年月日学学位制
年
考试成绩
学
历
健康状况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称单位登记号行政区划邮政编码省自治区直辖市单位电话地区市县（区）
3．是否首次注册是□否□
f4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称职务年现工作科室工作类别月日
参加工作时间工作经历：
5．行政许可申请人承诺承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
行政许可申请人
申请人（签字）：
年
月
日
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：同意□不同意□单位盖章：
单位法定代表（授权者）签字：
填写日期
年
月
日
f7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□
护士执业证书编号：
不准予注册□
不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期
年
月
日
8．承办人
行政许可受理机关
承办人：年月日
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