个人结算账户业务委托授权书
通联支付网络服务股份有限公司：本人作为授权人姓名的经营者，现向（身份证号码：）授权，以的个人授权单位名称、
结算账户作为本单位申办、使用贵司“通联通实名支付终端”业务的结算账户。授权结算账户信息如下：账户名称：开户行（具体到支行）：账号：授权人授权单位：授权人身份证授权单位组织机构代码证：盖章：授权日期：被授权单位个人声明：1、本人保证授权人签章真实有效，并承担因虚假签名、盖章而产生的相关责任：2、本人保证在授权范围内办理业务，若有超权限行为，愿承担相应责任。被授权人签字被授权单位盖章：盖章签字日期：年月日年月日
通联支付广东分公司盖章确认：签章日期：
注：此授权书需同时附加授权单位下列证件方为有效：营业执照、授权人身份证复印件、被授权人身份证复印件。
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