审表
f工程名称：
致：
（监理单位）
我方于2017年09月06日进场的工程材料构配件设备数量如下（见
附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位包柱、墙面装饰基层
板，请予以审核。
附件：1、工程材料、构配件进场验收记录：一份2、质量证明文件：（后附）3、自检结果：以上材料质检合格承包单位（章）：项目经理：日期：2017年09月06日
审查意见：经检查上述工程材料构配件设备，符合不符合设计文件和规范的要
求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：总专业监理工程师：日期：2017年09月06日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。工程材料、构配件进场验收记录
f工程名称
序号
材料名称
规格型号
1阻燃胶合板2400120018
品牌赫安
2
3
4
5
6
7
8
9
验收日期
2017年9月06日
进场数量
380张
检验项目检验结果
性能试验报告
合格
验收结论：以上材料、构配件经检查质量证明文件、合格证、外观和数量均符合设计规范要求，准予进场使用。
签建设单位字栏
专业监理师
施工单位项目经理
质检员
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