骨科病历书写规范及案例
一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1．一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、
f窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表
面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手
功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。（4）测量：肢体：测量长度和周径。关节活动：角度以关节中立位为0，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及
内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：0（伸）→30（屈）25（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45（屈）30（左）30（右）20（伸）助几测定：可用6级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角
（VVVVVV），温度觉边缘标记用继续波良线（），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。2．各部位的检查（1）肩部：视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试验（Dlgas征）。（2）肘关节与上臂：
f视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。测量：财后三角和肘线（Hter线r