201509251035
首次病程记录
徐树燕女60岁腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。于2015年09月25日收入院。
病例特点：
1老年女性，既往身体健康，生活自理，否认药物及食物过敏史。
2该患约半年前无明显诱因出现腰部疼痛，未经任何诊治，自行在家休养期间出现腰部疼痛加重并
伴有左下肢麻木感，尤以咳嗽及用力排便时疼痛、麻木感加重，2日前症状逐渐加重，为求系统治疗今日
来我院就诊，经门诊医生查体及拍片后，拟“腰椎间盘突出症”收入院。患病以来神志清，一般情况良
好，饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显增减。
3中医诊查：神志清楚，发育正常，形体适中，精神疲倦，表情正常，声音洪亮，气息均匀，双目
灵活，无耳痛，无耳鸣，口唇正常。面色暗，痛处拒按，舌质淡，苔白，脉沉紧。
4查体：体温365℃脉搏82次分呼吸20次分血压162100mmHg。神志清楚，发育正常，营
养良好，双目有神，形体适中，步入病室，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双
瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁
桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺
呼吸音清，未闻及干湿性音。心界大小正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾
肋下未触及肿大，莫菲氏征（），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，移动性
浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。脊柱、四肢详见专科，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反
射存在，病理反射未引出。脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。腰34椎体棘突旁压痛（）叩击痛
（），左下肢直腿抬高试验（）加强试验（），左小腿前内侧皮肤感觉减退，伸膝肌力减弱，膝反射
减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。
（腰45椎体棘突旁压痛（）叩击痛（），下肢直腿抬高试验（）加强试验（），小腿外侧和足背皮
肤感觉减退，趾背伸肌力减退，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。）
（腰5骶1椎体棘突旁压痛（）叩击痛（），下肢直腿抬高试验（）加强试验（），小腿和足外侧皮
肤感觉减退，足跖屈和屈肌力减退，踝反射减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。）
5辅助检查：腰椎CT示：腰34、腰45椎间盘突出。
初步诊断
中医初步诊断：腰痛病
寒湿痹阻证
西医初步诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
中医辨病辨证依据：
综合四诊，诊断为“腰痛r