放射诊疗建设项目卫生审查申请书
项目名称
申请单位（公章）
申请日期
年
月
日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
项目名称
负责人
联系人
f申请单位单位地址工程地址占地面积项目类别
经济性质
电话及邮编工程起止时间建筑面积设计单位
建筑规模
总投资万元
建设用途
预评价单位
申报材料
编号材料名称
□1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》；□2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；□3、大型医用设备配置批复文件复印件仅限甲、乙类大型医用设备；□4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料；□5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书；
□6、放射卫生技术服务机构资质证书副本复印件。
f卫生设施：
申请单位公章
主管部门意见
受理部门意见
受理意见：
（公章）
受理时间：年
月日
年
月
日
年
月日卫生监督员签名：
备注如无上级主管部门，出具书面情况说明。
f申请书示范文本：文本1
NoY01
放射诊疗建设项目卫生审查申请表
（示范文本）
项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建申请单位南宁市XXXXXX医院申请日期二二二年四月二十七日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
f填写说明
1本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字
填写。3“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构
提出撤销或变更申请。5本申请书一式一份。6申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸（80克纸
质）打印，不要自行更改。
f项目名称及编号
X线机机房改建
申请单位XXXXXX医院
单位地址XX市XX路X号
工程地址XX医院放射科二楼
占地面积
项目类别改建
建筑规模小型
建设用途放射诊疗
负责人
XXX
联系人
XXX
经济性质
国有事业
电话及邮编XXXXXXXXX530000
工程起止时间
2010年6月10日至2011年8月30日
建筑面积100平方米
设计单位南宁市XX设计院
总投资万元
8．5万
预评价单位
XX市疾病预防控制中心
申报材料
编号材料名称
□1、《放r