单县人民医院医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程培训
单县人民医院医务科2013年1月20日
f医疗不良事件
定义1、医疗不良事件（medicaladverseeve
t）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（pote
tialadverseeve
t）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
f患者安全问题不容乐观
哈佛医疗实践研究指出，4的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有98万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。
f1999年美国相关调查表明
其他人员（其中3050事故中，有2由护士引起）
其他人员13
护士38
药师11
医生38
医疗差错、事故发生率
药师医生护士其他人员
f重大伤害事件仅为冰山一角
潜在1030件中、轻度伤害以及300600件隐患事件
f报告范围
1可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。2可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。3可能（或已）引发医疗纠纷的事件。4可能（或已）给医院带来经济损失的事件。5可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。6可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。7其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
f如何看待不良事件
传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等
存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验
f如何看待不良事件
将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围
f如何看待不良事件
创建更加安全的医疗卫生保健系统孰能无错
医疗安全反思
“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料中，即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有构建一个更安全的保健系统”
f报告原则
自愿性
保密性
非处罚性
信息共享性
f主要体现
非惩罚性主动报告人人参与持续、动态、双向检查质量管理模式PDCA闭合式管理
f质量管理模式
发现一个问题
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