辛集康辰医院
2019年3月病历质控总结
医务科组织医院质控小组于2019年4月初，对住院病历进
行了月度质控检查，随机抽取出院病历20份，涉及医师4名，
检查结果汇总如下。
一、基本情况
病历号患者姓名责任医师得分质控分级
219刘小乐张坤钗
98
甲
204赵小丢张坤钗
99
甲
308周彦卿张坤钗
97
甲
210魏保印张坤钗
99
甲
260秦建勋
魏彭
95
甲
248王小密
魏彭
93
甲
300陈勤改
魏彭
905
甲
313边书欣
魏彭
97
甲
221
张娃
李佳
93
甲
90
甲
314吴电影
王豪
97
甲
301李大乱
魏彭
93
甲
312涂长民
李佳
985
甲
322周代引
王豪
96
甲
1
f213胡小霞张坤钗
99
甲
249耿存亭
王豪
95
甲
347
周涛
王豪
96
甲
305王全志
王豪
965
甲
224谢墨球
李佳
96
甲
306李洪珍
李佳
98
甲
注：以上病历考核结果，不尽真实，甲级率并非百分百，原
因是质控考核不细致，标准掌握过于宽泛，很多问题并未挖出。
二、主要问题
1、漏诊。（B超提示胆囊异常增大、心脏三尖瓣关闭不全，
首次病程无分析、诊断缺如）。
2、个人史漏项。（男性患者是否有烟酒嗜史？）
3、知情同意书签署不规范。（代签人与患者关系？疏忽大意
时间标记错误2019127实际为201927）。
4、重要事项缺如。（皮试结果未记载）
5、签字不规范、缺如。（修正诊断无签字、医嘱单漏签、代
签字体不一致）
6、出院病历排序装订混乱。（病程记录错页）
7、用药无指证、无依据记载。
8、异常辅助检查结果无记载或无分析。
8、医嘱不规范（重整医嘱未标注、医嘱出现“患者死亡”
诊疗项目用语）
2
f9、诊断不规范、不全面、不严谨（如甲功减退、贫血诊断无分型、贫血患者出院无辅助检查）。
10、三级查房记录无上级医师意见、简单、无分析。11、变更医嘱无依据记录12、现病史不完整（病情描述简单、病情演变、必要的阴性症状、院外诊疗情况、系统回顾缺如）。13、医嘱与病程记载不符（通便药）14、鉴别诊断依据无条理性15、体检体征不完整16、出院病程缺如（标记出院时间后仍有治疗医嘱）17、辅助检查单缺如（有医嘱无检查报告）三、问题成因1、医师工作态度不认真，责任心缺失。2、基本素质差，诊疗思路狭窄。3、科主任指导、监管不利、不细。4、诊疗流程医护配合不利。四、整改措施1、强化责任意识2、加强业务培训，进一步落实院科两级继教培训，有针对性的一对一帮教。3、科主任带教帮扶、指导监管有待强化。4、尽快落实奖惩，刺激全体医护的责任与严谨的工作态度。
3
f5、病历质控考r