赣州市立医院血栓风险因素评估表（Capri
i模型）
科别：
床号：姓名：
性别：年龄：住院号：
A1每个危险因素1分
B每个危险因素2分
□年龄4059岁
□年龄6074岁
□计划小手术
□大手术（＜60mi
）
□近期大手术
□腹腔镜手术（＞60mi
）
□肥胖（BMI＞30kgm2）
□关节镜手术（＞60mi
）
□卧床的内科患者
□既往恶性肿瘤
□炎症性肠病史
□肥胖（BMI＞40kgm2）
□下肢水肿
C每个危险因素3分
□静脉曲张
□年龄≥75岁
□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）□大手术持续23h
□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）□肥胖（BMI＞50kgm2）
□急性心肌梗死（1个月内）
□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史
□充血性心力衰竭（1个月内）
□血栓家族史
□败血症（1个月内）
□现患恶性肿瘤或化疗
□输血（1个月内）
□肝素引起的血小板减少
□下肢石膏或肢具固定
□未列出的先天或后天血栓形成
□中心静脉置管
□抗心磷脂抗体阳性
□其他高危因素
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleide
阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨酸酶升高
A2仅针对女性（每项1分）
D每个危险因素5分
□口服避孕药或激素替代治疗
□脑卒中（1个月内）
□妊娠期或产后（1个月）
□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）
□原因不明的死胎史，
□选择性下肢关节置换术
复发性自然流产（≥3次）
□髋关节、骨盆或下肢骨折
由于毒血症或发育受限原因早产
□多发性创伤（1个月内）
□大手术（超过3h）
危险因素总分：
注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②只能选择1个手术因素。
预防方案（Capri
i评分）
危险因素总分01分2分34分
≥5分
风险等级低危中危高危
极高危
DVT发生风险＜1010202040
4080，死亡率15
预防措施尽早活动，物理预防（）抗凝同意书，药物预防或物理预防（）抗凝同意书，药物预防和物理预防（）
抗凝同意书，药物预防和物理预防（）
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