上海海洋大学家庭经济困难学生认定申请表
学院：姓名学生身份证号基省市本家庭住址情是否愿意参加慈善或志况愿活动专业：性别政治面貌县邮编学号：年级：联系电话入学前户口家庭联系电话是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异家庭类型□重病
注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明
民族□城镇□农村（区号）－
家庭人口
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作（学习）单位邮编单位地址
身份证号码
联系电话
职业
年收健康入状况（元）
学生家长或监护人申请签名：
本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任！
学生本人签名：
（元）。学生在本地受助情况：。家家庭人均年收入庭家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。经其他情况：。济家庭所在地民政部门名称：经办人签名：状（加盖公章）况
年
月
日
民政部门通讯地址A家庭经济特别困难□B家庭经济一般困难□C家庭经济不困难□
邮编家庭经济困难认定
联系电话
（区号）－
民主评议
推荐档次
陈述理由
学院评议小组组长签字：年月日
□□
同意评议小组意见。不同意评议小组意见。。
□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。
认定意见
学院意见
调整为学院工作组组长签字：年
学校意见
日
调整为：
。
学校学生资助工作领导小组组长签字：年月日（加盖公章）
月
（加盖部门公章）
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