（出院日）
时间
f主要诊疗工作
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重点医嘱
主要护理工作
询问病史、查体、完成初步诊断完善检查完成病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书□观察临产征兆及产程进展□胎儿监护□破膜1224小时未临产者引产□入院时破膜超过24小时未临产者立即引产□接生长期医嘱□产前常规护理□胎膜早破护理常规□一～二级护理□普食□抗生素治疗（必要时）临时医嘱□血常规、尿常规□凝血功能□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）□心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（必要时）□胎心监护□会阴部清洁并备皮□阴道分娩心理护理□测体温、脉搏4次日
□医师查房（体温、脉搏、□医师查房，确定子宫复血压、乳房、子宫收缩、旧及会阴切口、哺乳等宫底高度、阴道出血量情况及性状、会阴等改变）□完成日常病程记录、上，确定有无感染级医师查房记录及出院□完成日常病程记录和上记录级医师查房记录□开出院医嘱□通知产妇及家属，交待出院后注意事项
长期医嘱出院医嘱□阴道分娩后常规护理□出院带药□普食□门诊随诊□观察宫底及阴道出血情况□会阴清洁2次日□乳房护理□抗生素治疗（必要时）□促子宫收缩药物（必要时）
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病情变异记录护士签名医师签名
□无□有，原因：12
会阴清洁2次日□出院指导会阴切口护理□新生儿护理指导观察产妇情况□出院手续指导及出院教指导产妇哺乳育产后心理、生活护理健康教育测体温2次日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状□新生儿护理□无□有，原因：□无□有，原因：1122
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