建设项目竣工环境保护验收调查表
项目名称：委托单位：
编制单位：
编制日期
年月
f编制单位：
法
人：
技术负责人：
项目负责人：
编制人员：
监测单位：参加人员：
编制单位联系方式电话：传真：地址：邮编：
f建设项目名称建设单位法人代表通信地址联系电话建设地点项目性质环境影响报告表名称环境影响评价单位初步设计单位环境影响评价审批部门初步设计审批部门环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护设施监测单位
投资总概算（万元）
实际总投资（万元）
设计生产能力（交通量）实际生产能力（交通量）
调查经费
表1项目总体情况
联系人
省（自治区、直辖市）
市（县）
传真
邮编
新建√改扩建□技改□行业类别
文号文号
时间时间
其中：环境保护投资（万元）
其中：环境保护投资（万元）
建设项目开工日期投入试运行日期
实际环境保护投资占总投资比例
项目建设过程简述（项目立项试运行）
f表2调查范围、因子、目标、重点
调查范围
调查因子
环境敏感目标
调查重点
表3验收执行标准
环境质量标准
污染物排放标准
总量控制指标
f项目名称项目地理位置（附地理位置图）主要工程内容及规模：
表4工程概况
实际工程量及工程建设变化情况，说明工程变化原因
f生产工艺流程（附流程图）工程占地及平面布置（附图）工程环境保护投资明细
f与项目有关的生态破坏和污染物排放、主要环境问题及环境保护措施
f表5环境影响评价回顾
环境影响评价的主要环境影响预测及结论（生态、声、大气、水、振动、电磁、固体废物等）
f各级环境保护行政主管部门的审批意见（国家、省、行业）
f表6环境保护措施执行情况
阶段
项目环境影响报告表及审批文件中要求的环境保护措施
环境保护措施的落实情况
措施的执行效果及未采取措施的原因
生态影响
设计
污染影响阶段
社会影响
生态影响
施工污染影响期
社会影响
生态影响
运行污染影响期
社会影响
f生态影响
施工污染影响期
社会影响
表7环境影响调查
生态影响
运行污染影响期
社会影响
f表8环境质量及污染源监测（附监测图）
项目
监测时间监测频次
监测点位
监测项目
监测结果分析
生态
水
气
声
电磁、振动
其他
f表9环境管理状况及监测计划
环境管理机构设置（分施工期和运行期）
环境监测能力建设情况
环境影响报告表中提出的监测计划及其落实情况
环境管理状况分析与建议
f调查结论与建议
表10调查结论与建议
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