放射工作人员职业健康监护档案表
姓名单位电话建档日期
f单位：出生日期：工种：放射工作人员证号：
职业史
劳动者基本情况表
姓名：
性别：
家庭地址：
学历：
技术职称：
所在作业场所名称
民族：
既往史
职业病危害接触史
1
f检查日期检查日期
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
结
论
检查机构
在岗期间检查情况
结论
检查机构复查项目复查结论复查机构
检查日期
离岗时检查情况
结
论
检查机构
2
f培训日期
教育培训情况表
培训内容
培训机构
培训结果
3
f作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所检测名称日期
检测结论
检测机构
复测复测结论日期
复测机构
4
f监测年度
监测单位
个人剂量监测结果
第一季度第二季度第三季度
uGy
uGy
uGy
第四季度uGy
合计mSv年
5
f诊断日期
职业病诊疗情况表
诊断情况
职业病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病
情
处方
治疗机构
主治医师
6
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