长春市工伤、生育保险基金支付有关基数核查认定表长春市工伤、
职工单位姓名生育时间工伤时间本市上年度职工月平均工资性别年龄本企业上年度月平均工资死亡时间本人工资
因工负伤或死亡前12个月的月平均收入日期月工资奖金其它合计
审核审核负责人月日年此表一式三份
fr